Juosmeninės disko išvaržos simptomai gali pagerėti be operacijos, o pati išvarža – sumažėti. Moksliniai tyrimai šiuos rezultatus vertina atskirai: skausmo sumažėjimas, išvaržos regresija MRT ir operacijos išvengimas nėra tas pats gydymo rezultatas.
Lentelėje pateikiami moksliniai tyrimai, sisteminės apžvalgos, metaanalizė ir specialistų rekomendacijos apie nechirurginį juosmeninės dalies disko išvaržos gydymą.
Publikacijose vertinamas simptomų pagerėjimas, operacijos išvengimas arba išvaržos sumažėjimas vaizdiniuose tyrimuose.
Moksliniai tyrimai apie nechirurginį išvaržos gydymą
| Autoriai ir metai | Publikacijos pavadinimas | Publikacijos tipas | Žurnalas |
|---|---|---|---|
| Saal JA, Saal JS, 1989 | Nonoperative treatment of herniated lumbar intervertebral disc with radiculopathy. An outcome study | Retrospektyvus kohortinis tyrimas apie nechirurginės reabilitacijos rezultatus. | Spine |
| Lilly DT ir kt., 2021 | An Assessment of Nonoperative Management Strategies in a Herniated Lumbar Disc Population: Successes Versus Failures | Retrospektyvi 277 941 paciento duomenų analizė, vertinanti nechirurginį gydymą ir perėjimą prie mikrodiscektomijos. | Global Spine Journal |
| Lurie JD ir kt., 2014 | Surgical versus Non-Operative Treatment for Lumbar Disc Herniation: Eight-Year Results for the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) | Prospektyvus tyrimas su atsitiktinių imčių ir stebėjimo kohortomis, lyginantis chirurginio ir nechirurginio gydymo rezultatus per 8 metus. | Spine |
| Gugliotta M ir kt., 2016 | Surgical versus conservative treatment for lumbar disc herniation: a prospective cohort study | Prospektyvus 370 pacientų kohortinis tyrimas, lyginantis skausmo ir funkcijos pokyčius po chirurginio bei konservatyvaus gydymo. | BMJ Open |
| Chiu CC ir kt., 2015 | The probability of spontaneous regression of lumbar herniated disc: a systematic review | Sisteminė apžvalga, vertinanti savaiminio išvaržos sumažėjimo tikimybę pagal jos tipą. | Clinical Rehabilitation |
| Internete paskelbta 2023 m. | Incidence of Spontaneous Resorption of Lumbar Disc Herniation: A Meta-analysis | 31 tyrimo ir 2 233 pacientų metaanalizė, vertinanti išvaržos audinio rezorbciją taikant konservatyvų gydymą. | Clinical Spine Surgery |
| Yaman O ir kt., 2024 | The role of conservative treatment in lumbar disc herniations: WFNS spine committee recommendations | Literatūros apžvalga ir Pasaulinės neurochirurgų draugijų federacijos Stuburo komiteto rekomendacijos dėl konservatyvaus gydymo. | World Neurosurgery: X |
Trumpos išvados ir konkretūs faktai
| Šaltinis | Trumpas teiginys ir faktai | Interpretacija |
|---|---|---|
| Saal ir Saal, 1989 | Po nechirurginės reabilitacijos 90 % vertintos grupės rezultatai buvo geri arba puikūs; 92 % grįžo į darbą. Vidutinis stebėjimas – 31,1 mėnesio. Iš 347 pradžioje identifikuotų pacientų pagal kriterijus į tyrimo populiaciją pateko 64. Publikacijos santraukoje nurodyti 6 pacientai, kuriems prireikė operacijos. | Palaiko 90 % gerų arba puikių rezultatų rodiklį konkrečioje atrinktoje grupėje. Maža retrospektyvi imtis ir pacientų atranka riboja rezultatų pritaikymą visiems pacientams. |
| Lilly ir kt., 2021 | Iš 277 941 paciento 269 713 (97 %) buvo priskirti nechirurginio gydymo grupei, o 8 228 (3 %) atlikta mikrodiscektomija. | Palaiko didelę pacientų, kuriems neatlikta mikrodiscektomija, dalį. Operacijos nebuvimas neįrodo visiško pasveikimo: duomenų bazėje trūko individualių simptomų ir klinikinių rezultatų. |
| SPORT, Lurie ir kt., 2014 | Stebėjimo kohortoje iš pradžių pasirinkusių nechirurginį gydymą pacientų 20 % buvo operuoti per 1 metus, o 25 % – per 8 metus. Taigi operacijos išvengė atitinkamai apie 80 % ir 75 %. | Palaiko 80 % operacijos išvengimo rodiklį per pirmus metus šioje grupėje. Tačiau atsitiktinių imčių kohortoje per 8 metus buvo operuoti 49 % pacientų, paskirtų nechirurginiam gydymui. |
| Gugliotta ir kt., 2016 | 370 pacientų tyrime operacija skausmą sumažino greičiau, tačiau vidutinės ir ilgos trukmės stebėjime nenustatytas jos pranašumas, palyginti su konservatyviu gydymu. | Palaiko konservatyvaus gydymo veiksmingumą, bet nepateikia naujai nustatyto 80–90 % rodiklio. Straipsnio įžangoje minimi 90 % yra ankstesnių šaltinių teiginys. |
| Chiu ir kt., 2015 | Išvaržos sumažėjimas nustatytas 96 % sekvestracijų, 70 % ekstruzijų ir 41 % protruzijų. Visiškas išvaržos išnykimas nustatytas 43 % sekvestracijų ir 15 % ekstruzijų. | Palaiko galimybę išvaržai mažėti be operacijos. Nepagrindžia, kad 80–90 % visų išvaržų išnyksta arba kad tokia pacientų dalis visiškai pasveiksta. |
| „Incidence of Spontaneous Resorption of Lumbar Disc Herniation“, internete paskelbta 2023 m. | 31 tyrimo ir 2 233 konservatyviai gydytų pacientų metaanalizėje bendras išvaržos rezorbcijos dažnis buvo 70,39 %. | Palaiko maždaug 70 % išvaržos sumažėjimo vaizdiniuose tyrimuose rodiklį, o ne 80–90 % klinikinio pasveikimo rodiklį. |
| WFNS rekomendacijos, Yaman ir kt., 2024 | Publikacijoje nurodoma, kad mažiau nei 10 % pacientų yra chirurginės intervencijos kandidatai. Konservatyvus gydymas rekomenduojamas pirmiausia, kai nėra arklio uodegos sindromo, motorinių ar kitų sunkių neurologinių deficitų. | Palaiko teiginį, kad daugumai pacientų pirmiausia taikomas nechirurginis gydymas. Operacijos kandidatų dalis ir sėkmingai pasveikusių be operacijos pacientų dalis yra skirtingi rodikliai. |
Ką rodo tyrimų rezultatai
Šių tyrimų rezultatai pacientui rodo, kad juosmeninės dalies disko išvaržos diagnozė savaime nereiškia, jog reikės operacijos.
Daugeliui pacientų simptomai pagerėja taikant nechirurginį gydymą, o daliai sumažėja ir pati išvarža. Rezultatai priklauso nuo paciento būklės, išvaržos tipo ir stebėjimo trukmės.
Paprastam pacientui tai reiškia:
- Kai nėra skubios operacijos indikacijų, pagrįsta pradėti nuo konservatyvaus gydymo. Jis gali apimti pritaikytą fizinį aktyvumą, kineziterapiją, vaistus ir kitas gydytojo parinktas priemones.
- Pagerėjimui nebūtina, kad išvarža visiškai išnyktų. Skausmo, judėjimo ir darbingumo pokyčiai yra atskiri rodikliai nuo išvaržos dydžio vaizdiniuose tyrimuose.
- Išvarža gali sumažėti be operacijos. Tokia galimybė ypač dažnai nustatyta sekvestruotoms ir ekstruzinėms išvaržoms, tačiau sumažėjimas nėra garantuotas kiekvienam pacientui.
- Nechirurginis gydymas turi būti vertinamas pagal rezultatą. Jei skausmas išlieka stiprus, funkcija negerėja ar neurologiniai sutrikimai progresuoja, gydymo planą reikia peržiūrėti. Atrinktiems pacientams operacija gali suteikti greitesnį ir didesnį pagerėjimą.
Progresuojantis kojos silpnumas, nauji šlapinimosi ar tuštinimosi kontrolės sutrikimai ir tarpvietės nejautra reikalauja skubaus medicininio įvertinimo. Tokiais atvejais konservatyvaus gydymo bandymas neturi atidėti būtinos pagalbos.
Nechirurginio gydymo metodų reitingas
Aptarti tyrimai geriausiai pagrindžia kompleksinį konservatyvų gydymą ir aktyvią reabilitaciją. Toliau metodai išdėstyti pagal tai, kiek tiesiogiai jų naudą pagrindžia šios publikacijos. Tai nėra įrodymas, kad vienas metodas veiksmingesnis už kitą: daugelyje tyrimų buvo taikomos kelios priemonės kartu.
| Vieta | Metodas | Kokį rezultatą parodė? | Ką tai reiškia pacientui? |
|---|---|---|---|
| 1 | Kompleksinis konservatyvus gydymas | SPORT tyrimo stebėjimo kohortoje apie 80 % pacientų, iš pradžių pasirinkusių nechirurginį gydymą, per pirmus metus neprireikė operacijos. Gydymas apėmė kineziterapiją, mokymą, namų pratimus ir vaistus.
Gugliotta ir kt. tyrime operacija skausmą sumažino greičiau, tačiau vidutinės ir ilgos trukmės stebėjime nenustatytas jos pranašumas prieš konservatyvų gydymą. |
Kelių priemonių derinys gali padėti sumažinti simptomus ir išvengti operacijos. Šių rezultatų negalima priskirti vienai procedūrai. |
| 2 | Aktyvi reabilitacija: stabilizavimo pratimai ir nugaros priežiūros mokymas | Saal ir Saal 1989 m. tyrime po reabilitacijos programos 90 % vertintos grupės rezultatai buvo geri arba puikūs, o 92 % grįžo į darbą. Programa apėmė stabilizavimo pratimus ir nugaros priežiūros mokymą. | Struktūruota reabilitacija gali pagerinti funkciją ir darbingumą. Tyrimas buvo nedidelis, retrospektyvus ir apėmė atrinktus pacientus, todėl 90 % nėra individualaus rezultato garantija. |
| 3 | Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo | Yaman ir kt. 2024 m. WFNS rekomendacijose nurodoma, kad šie vaistai gali sumažinti ūminį juosmens ir išialginį skausmą, susijusį su disko išvarža. | Vaistai gali padėti kontroliuoti skausmą. Šis poveikis neįrodo, kad jie sumažina pačią išvaržą ar užtikrina operacijos išvengimą. |
Kurių metodų pagal šiuos tyrimus negalima patikimai reitinguoti?
- Epidurinės injekcijos. Lilly ir kt. 2021 m. analizėje jos buvo viena iš registruotų gydymo priemonių, tačiau tyrimas nenustatė jų atskiro veiksmingumo. Bendro 97 % nechirurginio gydymo rodiklio negalima priskirti injekcijoms.
- Manualinė terapija, masažas, lazerio ir elektromagnetinės terapijos procedūros. Aptartos publikacijos nepateikia pakankamai atskirų duomenų, leidžiančių šiuos metodus palyginti ir skirti jiems vietą veiksmingumo reitinge.
Išvaržos sumažėjimas – svarbus atradimas, bet ne gydymo metodas
Chiu ir kt. 2015 m. sisteminėje apžvalgoje išvaržos sumažėjimas nustatytas 96 % sekvestracijų, 70 % ekstruzijų ir 41 % protruzijų. 2023 m. internete paskelbtoje rezorbcijos metaanalizėje bendras dažnis buvo 70,39 %. Šie rezultatai rodo, kad išvaržos audinys gali sumažėti be operacijos, tačiau neleidžia nustatyti, kuri konkreti procedūra sukėlė šį pokytį.
Moksliniai tyrimai apie stuburo dekompresiją
Moksliniai tyrimai apie nechirurginę juosmens dekompresiją ir mechaninę trauką ant specialaus stalo rodo galimą trumpalaikį skausmo ir funkcijos pagerėjimą.
| Tyrimas ir žurnalas | Kas buvo tiriama? | Konkretūs rezultatai | Ką rezultatas pagrindžia? |
|---|---|---|---|
| Bernhard ir kt., 2025. „Lumbar Tractions in Radicular Pain Caused by Herniated Disc: Randomised, Open-Label, Superiority, and Controlled Trial on 424 Participants“. Journal of Clinical Medicine. | Atsitiktinių imčių tyrimas: 424 pacientai. Įprastas medicininis gydymas palygintas su tokiu pačiu gydymu, papildytu juosmens trauka. | Po 1 mėnesio bent 25 % radikulinio skausmo sumažėjimą pasiekė 62 % traukos grupės ir 51 % kontrolinės grupės pacientų, kurių rezultatai buvo įvertinti: atitinkamai 120 iš 194 ir 98 iš 194. Skirtumas buvo statistiškai reikšmingas (p = 0,024). | Trauka suteikė papildomą trumpalaikę naudą: pagerėjusių pacientų dalis buvo apie 11 procentinių punktų didesnė. Tai nėra 62 % išgijimo ar išvaržos išnykimo rodiklis. Tyrimas nebuvo aklas. |
| Choi ir kt., 2022. „Effect of Nonsurgical Spinal Decompression on Intensity of Pain and Herniated Disc Volume in Subacute Lumbar Herniated Disc“. International Journal of Clinical Practice. | 60 pacientų paskirstyti į dekompresijos su „Spine MTK-1“ ir imituotos procedūros be traukos grupes. Atlikta 10 procedūrų per 8 savaites. Galutinėje analizėje liko 43 pacientai: 26 dekompresijos ir 17 kontrolinėje grupėje. | MRT išvaržos indeksas vidutiniškai sumažėjo 27,6 %, kontrolėje – 7,1 % (p = 0,017). Bent 50 % indekso sumažėjimas nustatytas 7 iš 26 dekompresijos grupės pacientų, kontrolėje – nė vienam. Funkcija buvo geresnė po 2 ir 3 mėnesių; kojos skausmas – tik po 2 mėnesių. Juosmens skausmo skirtumo tarp grupių nenustatyta. | Palaiko galimą poveikį MRT išvaržos rodikliui ir funkcijai. Patikimumą riboja maža imtis, nevienodas pacientų pasitraukimas iš grupių ir trumpas stebėjimas. Ilgalaikė nauda nepatvirtinta. |
| Koçak ir kt., 2018; internete paskelbta 2017. „Comparison of the short-term effects of the conventional motorized traction with non-surgical spinal decompression performed with a DRX9000 device on pain, functionality, depression, and quality of life in patients with low back pain associated with lumbar disc herniation: A single-blind randomized-controlled trial“. Turkish Journal of Physical Medicine and Rehabilitation. | 48 pacientai: įprasta motorinė trauka palyginta su „DRX9000“ dekompresija. Atlikta 20 procedūrų per 6 savaites. | Abiejose grupėse sumažėjo skausmas ir funkciniai apribojimai (p < 0,001). Reikšmingo skirtumo tarp metodų nenustatyta. | Pagerėjimas nustatytas taikant abu gydymo variantus, bet „DRX9000“ pranašumas prieš įprastą trauką neįrodytas. Kadangi nebuvo grupės be traukos, vien procedūros poveikio atskirti negalima. |
| Demirel ir kt., 2017. „Regression of lumbar disc herniation by physiotherapy. Does non-surgical spinal decompression therapy make a difference? Double-blind randomized controlled trial“. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation. | 20 pacientų. Abi grupės gavo elektroterapiją, masažą ir stabilizavimo pratimus; vienai papildomai taikyta dekompresija. | Abiejose grupėse pagerėjo skausmas bei funkcija ir sumažėjo išvaržos storis. Dekompresijos grupėje išvarža sumažėjo daugiau, tačiau skirtumas nebuvo statistiškai reikšmingas (p > 0,05). | Tyrimas neįrodė papildomos dekompresijos naudos prie taikyto reabilitacijos komplekso. Maža imtis riboja išvadų tikslumą. |
| Schimmel ir kt., 2009. „No effect of traction in patients with low back pain: a single centre, single blind, randomized controlled trial of Intervertebral Differential Dynamics Therapy“. European Spine Journal. | 60 pacientų, sergančių lėtiniu juosmens skausmu. „Accu-SPINA“ ir IDD trauka palyginta su imituota mažos jėgos trauka. Abi grupės dalyvavo aktyvumo programoje. | Po 14 savaičių abi grupės pagerėjo, tačiau tikrosios traukos grupėje papildomo skausmo ar funkcijos pagerėjimo nenustatyta. | Šioje pacientų grupėje IDD trauka nepridėjo naudos prie aktyvumo programos. Rezultato negalima automatiškai pritaikyti visiems pacientams, turintiems išvaržą ir radikulinį skausmą. |
| Cheng ir kt., 2020; internete paskelbta 2019. „The effect of mechanical traction on low back pain in patients with herniated intervertebral disks: a systemic review and meta-analysis“. Clinical Rehabilitation. | 7 atsitiktinių imčių tyrimų ir 403 pacientų metaanalizė. Trauka palyginta su imituota procedūra arba gydymu be traukos. | Nustatytas trumpalaikis skausmo ir funkcijos pagerėjimas. Ilgalaikis pranašumas ir reikšmingas poveikis išvaržos dydžiui nepatvirtinti. | Pagrindžia trumpalaikio simptomų palengvėjimo galimybę, tačiau ne ilgalaikį išgydymą. |
| Vanti ir kt., 2021. „Effectiveness of Mechanical Traction for Lumbar Radiculopathy: A Systematic Review and Meta-Analysis“. Physical Therapy. | Sisteminė apžvalga: 8 tyrimai, iš kurių 5 įtraukti į metaanalizę. Vertinta mechaninė trauka esant juosmens radikulopatijai. | Žemesnės kokybės tyrimuose trauka gulint ant nugaros, pridėta prie reabilitacijos, pagerino skausmą ir funkciją trumpuoju laikotarpiu, iki 3 mėnesių. Aukštesnės kokybės tyrimuose traukos gulint ant pilvo papildoma nauda nenustatyta. | Galima trumpalaikė papildoma nauda, bet jos įrodymų patikimumas ribotas. Šis palyginimas neįrodo, kad viena gulėjimo padėtis geresnė už kitą. |
Juosmens trauka ir aparatinė dekompresija kai kuriems pacientams gali sumažinti skausmą ir pagerinti funkciją trumpuoju laikotarpiu. Viename nedideliame kontroliuojamame tyrime nustatytas ir didesnis MRT išvaržos indekso sumažėjimas, tačiau ilgalaikis veiksmingumas ir pranašumas prieš kitus konservatyvaus gydymo metodus nėra patikimai nustatyti.
Kada galim išbandyti L5–S1 dekompresiją
Dekompresiją ant traukos stalo galima individualiai svarstyti, kai neurochirurgas rekomenduoja konservatyvų gydymą ir nenustato skubios operacijos poreikio. Procedūros tinkamumą įvertina gydantis specialistas, atsižvelgdamas į simptomus, neurologinės apžiūros rezultatus ir MRT radinius.
- Neurochirurgas rekomenduoja konservatyvų gydymą. Jeigu operacija nėra skubi, dekompresiją galima aptarti kaip papildomą konservatyvaus gydymo priemonę.
- L5–S1 išvarža siejama su skausmu, plintančiu į koją. Procedūrą galima svarstyti, kai MRT radinys atitinka simptomus ir gydytojas patvirtina jos tinkamumą.
- Nėra progresuojančio kojos silpnumo ar kitų skubios pagalbos požymių. Konservatyvų gydymą galima išbandyti, kai nėra tarpvietės nejautros, naujų šlapinimosi ar tuštinimosi kontrolės sutrikimų.
- Skausmas riboja judėjimą ir dalyvavimą reabilitacijoje. Dekompresiją galima svarstyti siekiant sumažinti simptomus ir palengvinti grįžimą prie individualiai parinktų pratimų.
Stuburo dekompresija nėra privalomas etapas prieš operaciją. Jos išbandymas pagrįstas tuomet, kai specialistas patvirtina, kad konservatyvų gydymą tęsti saugu, o procedūra gali būti tinkama konkrečiam pacientui.
